姓名： *

性别：男 女

民族： *

籍贯： *

报读年级：报读年级一年级二年级三年级四年级五年级六年级七年级八年级九年级高二文科高二理科高三文科高三理科 *

联系电话： *

身份证号： *

户籍地址： *

户口性质：农业 非农业

政治面貌：群众 团员 党员 少先队员 预备党员

毕业学校：  *

父亲姓名：  *

父亲电话： *

母亲姓名：  *

母亲电话： *

特殊疾病简况： *

身高：CM

体重：KG